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Fisioterapia na amputação transtibial – Edição de Fevereiro de 2016

Apesar dos avanços tecnológicos nas áreas biomédicas, a amputação continua sendo utilizada como opção terapêutica em situações traumáticas e de doenças. Complicações do diabetes mellitus e doenças vasculares periféricas, podendo ser combinadas ou não, ainda são as principais causas de amputações de membros inferiores.
Dentre os níveis de amputação, a mais frequente é a transtibial, definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta região, causando limitação funcional ao indivíduo. Embora considerada como de bom prognóstico para uso de prótese, o amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoção, transferência e trocas posturais, e ainda, presença de dor no coto ou fantasma, baixa autoestima, medo e depressão. O coto é denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. É comum ocorrer algumas complicações após amputação, como deformidade em flexão, irregularidades ósseas, excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos, complicações cutâneas ou comprometimento vascular, o que pode levar à incapacidade e redução nos níveis de qualidade de vida.

Causas e consequências das amputações
Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações devido, principalmente às insuficiências arteriais periféricas, complicações do diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias e deformidades congênitas.
A maior frequência de amputação transtibial ocorre na faixa etária de 50 a 75 anos, com destaque para complicações vasculares geralmente em indivíduos acima de 50 anos e, em seguida, condições traumáticas observadas em adultos jovens, devido à maior exposição ao trabalho e trânsito. Em crianças, as causas mais comuns de amputação incluem as deformidades congênitas, condições traumáticas ou por tratamento de doença maligna. Em relação à variável sexo, estudos mostraram que o maior índice de amputação ocorre em homens, em média 75% dos casos.
Após a amputação, o indivíduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficiência física altera sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física, condição necessária para integrar funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos.

Objetivos da fisioterapia
O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo- esqueléticas.
Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade.
O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas.
São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento.

Condutas terapêuticas
A fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação.
Cinesioterapia: os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, consequentemente, a sobrecarga articular. A reeducação postural também possibilitará a reformulação da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais.
Eletroterapia: dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêutico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular. Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputação, sendo caracterizada como modalidade não-invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos aferentes. O ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local.

Orientações gerais no pré e pós-operatório imediato
Para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação externa de coxa, não usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas, que podem surgir em decorrência do enrijecimento facial e do desequilíbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulação plantar em extensão ou resultado de algum posicionamento inadequado.

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